Выпуск: №03 2009

Борьба с вирусом папилломы человека

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к подгруппе А семейства Паповавирусов (Papovaviridae). Вирионы ВПЧ сферической формы, в диаметре до 55 нм. Капсид с кубическим типом симметрии построен из 72 капсомеров. Геном представлен циклически замкнутой двунитевой ДНК с молекулярной массой 3–5 мДа. Изолированная ДНК обладает инфекционными и трансформирующими свойствами. В составе вириона присутствуют два слоя структурных белков, обозначаемых буквой Е. Внутренние белки, соединенные с ДНК, являются клеточными гистонами, а капсидные белки – типоспецифическими антигенами [2]. Репродукция ВПЧ происходит в ядрах клеток, где вирусная ДНК присутствует в виде эписомы. Это первая особенность, отличающая ВПЧ от других онкогенных ДНК-содержащих вирусов (вирус гепатита В – семейство Гепаднавирусов и вирус Эпштейна–Барр – семейство Герпес-вирусов), которые могут встраивать свой геном в ДНК трансформированной клетки. Вторая особенность заключается в том, что состояние клетки-хозяина регулирует экспрессию вирусного генома. Однако вирусный ген, ответственный за репликацию клеточной ДНК, также может транскрибироваться, заставляя клетку-хозяина снова и снова делиться вместе с ВПЧ, что приводит к продуктивному типу воспаления. ВПЧ инфицирует клетки эпителия, вызывая появление кожных бородавок и папиллом слизистой оболочки мочеполовых, дыхательных путей и пищеварительного тракта [3].
Использование современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярно-биологических методов позволили обнаружить десятки типов папилломавирусов, отличающихся по эпидемиологической роли. В настоящее время выявлено более 60 типов ВПЧ, специфичных по тропности к разным тканям [1]. Известно, что ВПЧ типа 2 поражает преимущественно кожу, вызывая появление бородавок. ВПЧ типов 6 и 11 связывают с низкой степенью онкогенного риска, и они ассоциируются с развитием генитальных кондилом (множественных выростов соединительной ткани, покрытых многослойным плоским эпителием) и легкой степени цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН). Для ВПЧ типа 11 также доказана ассоциация с кондиломами гортани [3, 5]. Для аногенитальной области специфичны 14 типов ВПЧ высокой степени онкогенного риска [4]. ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 36, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, проникая в переходную зону шейки матки, вызывают ЦИН I–III степени и карциному. ВПЧ этих типов обнаруживают в 50–80% образцов с ЦИН II–III степени и в 90% инвазивного рака. Число копий ДНК ВПЧ человека в цервикальных образцах зависит от тяжести поражения и типа ВПЧ.
ВПЧ длительное время считался причиной кожных и генитальных бородавок. Относительно недавно было доказано, что вирусы этого семейства индуцируют доброкачественные и злокачественные опухоли у животных, а также у человека [1]. Впервые онкогенность была доказана для ВПЧ типов 16 и 18, о чем указано в Информационном бюллетене ВОЗ (1996 г.). В 1999 г. S.Mercelbach-Bruse и соавт., используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР), выявили ДНК ВПЧ разных типов при ЦИН I–III в 80, 81 и 68% случаев соответственно [6].
Считается, что ВПЧ высокой степени онкогенного риска кодируют синтез капсидных белков Е6 и Е7, которые участвуют в злокачественной трансформации. Взаимодействия Е6/p53 и Е7/Rv1 приводят к деформации клеточного цикла с потерей контроля над репарацией ДНК и репликацией [3, 7]. Таким образом, полиморфизм гена, кодирующего р53, является генетической предрасположенностью для активного развития ВПЧ с малигнизацией клетки [7–10].
Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, в разных географических регионах варьирует. Например, при молекулярно-эпидемиологическом исследовании, проведенном в 1999 г. среди жительниц Чехии, методом ПЦР ВПЧ был обнаружен в 44% исследованных образцов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 типа ВПЧ. Чаще всего (в 55% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ типа 16. Смешанная инфекция разными типами ВПЧ зафиксирована в 16,4% случаев. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ-инфекцию обнаруживали в 23%, а у женщин с ЦИН – в 59,4% случаев. При этом частота выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином составляла 73,5% [11]. Среди жительниц Китая с цервикальным раком и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение инфекции, вызванной ВПЧ типа 58 [12].
ВПЧ широко распространены в популяции. Ведущим фактором возникновения атипии, по мнению большинства исследователей, является инфицирование ВПЧ. В настоящее время в США инфекция, вызванная ВПЧ, – наиболее распространенное вирусное заболевание, передающееся половым путем (в нашей стране широкомасштабные исследования в этом направлении пока не проводились). У женщин, как и у мужчин, доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность. В целом рак шейки матки, как и выявление ВПЧ, регистрируется чаще среди женщин, рано начавших половую жизнь, имеющих большое количество половых партнеров и частые анальные половые контакты [15]. Так, высок процент обнаружения этого вируса у сексуально-активных подростков и молодых женщин, особенно – не применяющих барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагму). Вторым важнейшим кофактором инфицирования, снижающим местный иммунитет за счет уменьшения количества и нарушения функции клеток Лангерганса, супрессии интерферонового статуса, снижения продукции sIgA является урогенитальная инфекция: вирусы семейства Herpesviridae, микоплазмы, хламидии, трихомонады [3]. К кофакторам инфицирования ВПЧ также относятся злоупотребление алкоголем, курение и иммунодефициты [16].
Представляют интерес исследования частоты инфицирования ВПЧ у партнеров гетеросексуальных женщин. Имеются данные двух популяционных исследований мужчин, проведенных в Италии в 1999 г. При обследовании проводили визуальный осмотр, уретроскопию с помощью уретроскопа и биопсию. Первое исследование имело выборку из 163 партнеров женщин, наблюдавшихся 6 лет по поводу генитальной ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней предраковых поражений. ВПЧ-инфекция выявлена в 30,4% случаев [17]. Второе исследование проведено среди 210 мужчин, половые партнерши которых имели ЦИН I–III степени. Субклинические поражения гениталий обнаружены в 70% случаев [18]. Возможно, столь большой разброс результатов исследований объясняется отсутствием прямого определения ДНК ВПЧ методом ПЦР. Однако сам факт необходимости совместного обследования и лечения партнеров с ВПЧ не вызывает сомнения.
В иммунологическом ответе организма на папилломавирусную инфекцию ведущими являются Th1-клеточный ответ (продукция цитокинов, активирующих CD8+ цитотоксические лимфоциты) и интерфероновый статус [1]. Цитотоксическая иммунная реакция при ЦИН развивается в четыре этапа: фагоцитоз и презентация антигенов ВПЧ цервикальными макрофагами (клетки Лангерганса) – активация Т-хелперов 1-го типа (Th1), хелперы Th2 активируют В-лимфоциты – активация цитотоксических Т-лимфоцитов – уничтожение клеток, инфицированных ВПЧ [13]. Доказательством актуальности клеточного иммунитета служит факт сочетания спонтанной регрессии бородавок с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. H.Bontkes и соавт. (1999 г.) обнаружили in vivo, что появление ответов Т-хелперов на С-концевой домен вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией вируса из организма [15]. Вместе с тем наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т-лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангерганса, например, у курящих женщин, могут приводить к активации папилломавирусной инфекции. Длительной персистенции ВПЧ способствует его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходят в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть, и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует [14].
Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и интерфероны (ИФН): a-, b- и g-ИФН снижают транскрипцию генов Е6 и Е7 у ВПЧ типов 16, 18 и 33 в трансформированных вирусами клетках [1].
Носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным ВОЗ, при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет нетяжелые плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50–62% наблюдений. По сведениям ученых Калифорнийского университета (США), у 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестает определяться на протяжении 24 мес.
Скорость элиминации значительно снижается:
• при инфицировании несколькими видами ВПЧ;
• при наличии в анамнезе кондилом вульвы.
В то же время среди женщин, у которых по меньшей мере 3 раза (с промежутками в 4 мес) были получены положительные результаты определения ВПЧ, риск тяжелых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз. Кроме того, ВПЧ, как и Chlamуdia trachomatis, могут передаваться плоду во время беременности и родов с последующим развитием рецидивирующих папиллом гортани и генитальных бородавок, однако исследователи не располагают достаточным количеством данных, позволяющих оценить степень риска такой передачи.

Лабораторная диагностика ВПЧ
В случаях острого воспаления возможна цитологическая диагностика по характерным признакам койлоцитарной атипии. Цитологическая диагностика должна быть в любом случае дополнена проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. В большинстве случаев латентного протекания папилломавирусной инфекции цитологический метод неприменим. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических и тем более клинических признаков заболевания. По данным английских авторов, если принять ПЦР за «золотой стандарт», то чувствительность цитологического и гистологического исследований составляет 63 и 70%, а специфичность – 41 и 37% соответственно. Лишь с помощью ПЦР стало возможным проведение широкомасштабных скрининговых исследований, выявление групп риска, в частности рака шейки матки, и осуществление контроля над эффективностью лечения. Особенно перспективной представляется мультипраймерная модификация ПЦР, позволяющая за один анализ из одной пробы определять несколько типов ВПЧ.
Тактика предупреждения онкологических поражений, индуцируемых ВПЧ, – это проведение цитологического обследования с одновременным обследованием методом ПЦР пациентов, относящихся к группе риска.
Прежде всего врач должен обратить внимание на:
1) фоновые заболевания шейки матки (эктопия, цервициты);
2) предраковые изменения шейки матки (дисплазии, лейко- и эритроплакии);
3) длительно персистирующие или неподдающиеся лечению остроконечные кондиломы.
При обнаружении у обследуемого ВПЧ необходимо:
1) обследование полового партнера на ВПЧ методом ПЦР;
2) обследование и лечение других заболеваний, передающихся половым путем;
3) лечение ВПЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний;
4) увеличение частоты профилактических осмотров и цитологических исследований;
5) периодический многократный контроль элиминации обнаруженного вируса методом ПЦР.

Список используемой литературы
Раскрыть полный список